負傷原因の照会 (政府管掌健康保険)


ケガをしたときに負傷原因の照会文書を、レセプトを扱う役所からもらった経験のある人がいると思いますが、これは、そのケガの原因を調査しているものです。
この負傷原因の照会に回答を怠ると自分自身が不利益になることもありますので、回答を怠らないよう注意してください。
特に、仕事上のケガや第三者の行為によるケガは注意が必要です。

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<負傷原因の照会とは> <対象となる人> <調査内容>
<調査が必要な訳> <労災保険への切り替え
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負傷原因の照会とは

負傷原因の照会文書は、各都道府県の「健康保険協会」が発送している文書です。
この照会は「健康保険法」に基づいているもので、傷病の原因を調査するものです。

傷病の原因や状況によって健康保険が使えない場合があるので、原因の確認が必要なのです。

この照会は、法律に基づいて行われるわけですから、受け取った人はその照会に解答する義務があるということになります。



対象となる人

病院で治療をした人すべてを対象に照会文書を送っているわけではありません。

照会文書が送られてくる人は、病院などの医療機関で「健康保険」を使用し治療を受けた人の中で、
骨折や挫傷などの外傷の治療を受けた人を対象にしています。

  

<調査内容

どんなことを調査するのかというと、「負傷の原因と負傷するまでの状況」を知りたいわけです。
普通は病院で治療を受けるときに、医師にケガをした原因や状況を聞かれていると思いますが、その内容については、プライバシー保護のため健康保険協会には報告されることはありません。

それで「健康保険協会」は負傷した本人にまず照会文書を送るわけです。



 
調査が必要な訳>

病院などの治療費については、その傷病の原因や状況によって使える保険がきまっています。
ですから、原因や状況によっては健康保険が使えない場合があるのです。


健康保険が使えない場合の例
1 仕事中や出張中などの負傷、またはその業務に関連した負傷、通勤途上の負傷の場合
業務上または通勤途上の負傷については、労災保険(通常の労働者の場合)が適用になります。 また、労災保険に特別加入をしていない役員(一部の役員を除く)の業務上の負傷は原則としてその会社が治療費を全額負担することになっています。
2 交通事故や暴行などの第三者の行為によるケガの場合
この場合は、自賠責や任意保険等の自動車保険、損害賠償責任保険から支払われるか、または加害者が負担することになります。 なお、第三者の行為によりケガをし、健康保険を使用し治療したときは健康保険協会に「第三者の行為による傷病届」を提出しなければなりません。


 
<業務上災害等で健康保険を使ってしまったら>

労働者や労災保険の特別加入者が業務上や通勤途上の傷病で健康保険を使ってしまった場合は、健康保険から労災保険に切り替える手続きをしなければなりません。

手続には基本的につぎの方法があります。
1 治療を受けた病院に依頼して、労災保険に切り替えてもらう
この場合病院に一定の労災保険に関する書類を提出しなければなりませんが、その病院が労災指定病院か否か又業務上か通勤途上のケガかで書式が異なりますので注意してください。
なお、労災保険は治療費の自己負担がないので病院に支払った自己負担分を病院から返還されることになります。
2 何らかの理由により病院で労災保険への切り替えができない場合は、すでに健康保険から病院に支払われた治療費の7割(自己負担分3割を除いた分)を健康保険協会に返還しなければなりません。
そして、その支払った分を労災保険に請求することになります。労災保険の手続きは、会社を管轄する労働基準監督署で行います。


なお、業務上や通勤途上の傷病についての治療費は、労災保険を適用させるか、または全額自分で負担するかは自由ですが、原則として業務上の傷病については労働基準法上事業主に責任がありますので労災保険を使用しないときは、会社が全額負担することになります。(通勤途上の傷病は、会社に責任はありません。)


注意
業務上の傷病については、「労働安全衛生法」上、労働基準監督署への報告義務がありますので注意が必要です。