健康保険給付関係届出の主な添付書類
(健康保険協会)

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健康保険給付関係届出で係る主な添付書類一覧表

  注) ○必ず添付  ●いずれか1つを添付  △該当する場合に必ず添付   □様式に必ず記入、証明
     ■該当する場合に様式に記入、証明
なお、各都道府県健康保険協会により、添付書類の省略等特別な規定を設けている場合もあります。

届  書  名 添 付 書 類
共通事項 外傷の場合 □ 負傷原因届
交通事故等第三者行為の場合 ○ 第三者の行為による傷病届
被保険者死亡の場合 ○ (除籍)戸籍謄本又は戸籍抄本
(家族) 療養費支給申請書 立替払 ○ 領収書又は領収明細書
○ 診療明細書(傷病名、診療内容の明細が記入されたもの)
海外療養費 ○ 診療内容明細書
○ 領収明細書
○ 日本語の翻訳文
治療用装具 ○ 領収書
(装具や眼鏡等の名称、種類およびその内訳別の費用額が記載されたもの)
■ 医師の意見および装具装着証明書(弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く)
■弾性着衣等装着指示書(弾性着衣等に限る)
△ 眼鏡等作成指示書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)
△ 検査書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)
□ 装着証明書
生血 ○ 領収書
○ 医師の輸血証明書
高額療養費支給申請書 ■市区町村民税が課されないことの証明(非課税証明書)
△生活保護開始(変更・廃止)決定通知書のコピー(事業主、民生委員または福祉事務所長による原本証明を受けたもの)
△領収書(費用徴収が「有」の場合)
傷病手当金申請書 □ 療養担当者の意見書
■ 事業主の証明

初回請求時のみ
△ 出勤簿のコピー
△ 賃金台帳のコピー
△ 役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー

初回時及び変更が生じた都度
△ 年金証書のコピー
△ 額改定通知書のコピー
△ 休業補償給付支給決定通知書のコピー 
出産手当金申請書 □ 医師または助産師の意見書
■ 事業主の証明
以下初回請求時のみ
△ 出勤簿のコピー
△ 賃金台帳のコピー
△ 役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー
出産育児一時金申請書 申請書所定欄に次のいずれかの証明
● 医師・助産師の意見書
● 市区町村の証明

上記証明が受けられない場合
● 母子健康手帳(原本の提示により確認)
● 戸籍抄本
● 住民票
● 登録原票記載事項証明書
● 戸籍記載事項証明書
● 出生届受理証明書

○医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー(海外で出産された場合は除く。)
※領収・明細書に「直接支払制度を利用していない旨」が記載されていない場合は、医療機関等から交付される直接支払制度を利用していないことを証する書類のコピーを併せて添付してください。
■健康保険出産育児一時金申請に伴う申出書または健康保険家族出産育児一時金申請に伴う申出書(海外出産された方で該当する方のみ)
埋葬料(費)申請書 ■ 事業主の証明(死亡者の証明)

以下のいずれか1つ
● 埋葬許可証のコピー
● 火葬許可証のコピー
● 死亡診断書のコピー
● 死体検案書のコピー
● 検視調書のコピー
● 死亡者の戸籍(除籍)謄(抄)本
● 住民票の写し
被扶養者以外が埋葬料を申請する場合(生計維持の確認が必要なため) ● 住民票の写し(死亡者と請求者が記載されているもの)
● 定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳のコピー
● 定期的な仕送りの事実がわかる現金書留の 封筒のコピー
● 死亡者が請求者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書のコピー
● 給与簿のコピー又は賃金台帳のコピー
● 源泉徴収票のコピー又は課税台帳等のコ ピー
埋葬費申請の場合 ○ 埋葬に要した領収書
○ 埋葬に要した費用の明細書

注) ○必ず添付  ●いずれか一つ添付 △該当する場合に必ず添付
    □様式に必ず記入、証明  ■該当する場合に様式に記入、証明 



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