| 届 書 名 |
添 付 書 類 |
| 共通事項 |
外傷の場合 |
□ 負傷原因届 |
| 交通事故等第三者行為の場合 |
○ 第三者の行為による傷病届 |
| 被保険者死亡の場合 |
○ （除籍）戸籍謄本又は戸籍抄本 |
| （家族） 療養費支給申請書 |
立替払 |
● 領収書
● 領収明細書
□ 診療明細書（診療明細書を添付することでも良い） |
| 海外療養費 |
○ 診療内容明細書
○ 領収明細書
○ 日本語の翻訳文 |
| 治療用装具 |
○ 領収書
□ 医師の意見（同意）書
□ 装着証明書 |
| 生血 |
□ 領収書
□ 医師の輸血証明書 |
| はり・きゅう・ あんま・マッサージ |
□ 領収書
□ 施術証明書
△ 医師の同意書 |
| 食事療養標準負担額差額支給申請 |
○ 領収書
○ 減額認定証のコピー |
| 柔道整復施術療養費 |
□ 施術証明
△ 医師の同意書
△ 長期施術継続理由書 |
| 高額療養費支給申請書 |
■ 非課税証明書
△ 保護開始（変更・廃止）決定通知書
△ 領収書（費用徴収が「有」の場合) |
| 移送費支給申請書 |
○ 領収書
○ 移送承認申請（移送届）書
□ 医師の意見（同意）書 |
| 傷病手当金申請書 |
□ 療養担当者の意見書
■ 事業主の証明
以下初回請求時のみ
△ 出勤簿のコピー
△ 賃金台帳のコピー
△ 役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー
△ 年金証書のコピー
△ 額改定通知書のコピー |
| 出産手当金申請書 |
□ 医師または助産師の意見書
■ 事業主の証明
以下初回請求時のみ
△ 出勤簿のコピー
△ 賃金台帳のコピー
△ 役員報酬に係る役員会議の議事録のコピー |
| 出産育児一時金申請書 |
● 医師・助産師の意見書
● 市区町村の証明
● 母子健康手帳（原本の提示により確認）
● 戸籍抄本
● 住民票の写し
● 登録原票記載事項証明書
● 戸籍記載事項証明書
● 出生届受理証明書 |
| 埋葬料(費）申請書 |
以下のいずれか１つ
■ 事業主の証明（死亡者の証明）
● 埋葬許可証のコピー
● 火葬許可証のコピー
● 死亡診断書のコピー
● 死体検案書のコピー
● 検視調書のコピー
● 死亡者の戸籍(除籍）謄（抄）本
● 住民票の写し |
| 被扶養者以外が埋葬料を申請する場合（生計維持の確認が必要なため） |
● 住民票の写し（死亡者と請求者が記載されているもの）
● 定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳のコピー
● 定期的な仕送りの事実がわかる現金書留の 封筒のコピー
● 死亡者が請求者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書のコピー
● 給与簿のコピー又は賃金台帳のコピー
● 源泉徴収票のコピー又は課税台帳等のコ ピー |
| 埋葬費申請の場合 |
○ 埋葬に要した領収書
○ 埋葬に要した費用の明細書 |
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