高額療養費・高額介護合算療養費
政府管掌健康保険

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★高額療養費
高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、その自己負担額が、一定の限度を超えたときに、請求することにより払い戻される制度です。
なお、70歳未満の方は、事前に限度額適用認定証の交付を受けることにより、一医療機関ごとの入院費用の支払を高額療養費における自己負担限度額までとすることが可能となります。


なお、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額や差額ベット代、オムツ代等の保険診療以外の自己負担額は高額療養費制度の対象にはなりません。
また、高額療養費の払い戻しは、診療月から3ヵ月以上かかるため、医療費の支払いに充てる資金として、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸付する「高額医療費貸付制度」があります。詳しくは協会けんぽ支部までお問い合せください。


自己負担の限度額
被保険者および被扶養者ともに同一月内におけるの自己負担限度額については、年齢と所得により計算されます。

・高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。これを世帯合算といいます。

・同じ人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000 円以上ある場合も同様です。
ただし、70〜74歳の方がいる世帯では算定方法が異なります。

・同一世帯で1年間(診療月を含めた直近12か月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります。(多数該当)


70歳未満の方の自己負担限度額(1か月あたり)

所得区分 外来・入院(世帯ごと)
上位所得者
(※1)
150,000円+(医療費−500,000円)×1%
(83,400円)
一般 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
(44,400円)
低所得者
(※2)
35,400円
(24,600円)

※1  上位所得者とは、平成18年10月からは診療月の標準報酬月額が53万円以上の被保険者及びその被扶養者です。
※2  低所得者とは、被保険者が市(区)町村税の非課税者、被保険者または被扶養者が自己負担限度額の低い高額療養費の支給があれば生活保護の被保護者とならない人です。
金額は、1月あたりの限度額
( )内の金額は、多数該当(過去12ヶ月に3回以上の高額療養費の支給を受け4回目)の場合の額。


70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額(1か月あたり)


所得区分 外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)
※現役並み所得者 44,400円 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
(44,400円)
一般(※1 12,000円
(平成26年4月からは24,600円)
44,400円
(平成26年4月からは62,100円)
低所得者
(住民税非課税者等)
U
(※2)
8,000円 24,600円
T
(※2)
15,000円

現役並み所得者とは、標準報酬月額が28万円以上であって、かつ年収が夫婦世帯520万円以上、単身世帯で383万円以上の世帯の被保険者およびその被扶養者をいいます。
※1 (平成26年4月からは、12,000円→24,600円に、44,400円→62,100円の予定です。また、多数該当高額療養費の限度額として44,400円が適用されます)。
※2 低所得者Uとは市(区)町村民税非課税等の被保険者またはその被扶養者の事です。低所得者Tとは70歳以上の者のみに認められた措置で、総所得金額等にかかる各種所得がない70歳以上の被保険者本人またはその被扶養者の事を言います。



健康保険限度額適用認定証(高額療養費の現物給付)
70歳未満の方で医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、外来で療養を受ける方の高額療養費を保険者から直接医療機関に支払うことにより、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができる制度です。
この制度を利用する場合は、事前に各都道府県の健康保険協会支部に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出し、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に認定証と被保険者証を提出することが必要です。
注意事項
※保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
※同じ月に入院や外来など複数の受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。差額ベット代などの保険の対象とならない負担分や、入院時食事負担額等は対象後はなりません。


★限度額適用認定証の申請・交付
限度額適用認定証は、事前に各都道府県の協会健保支部に申請し、交付を受けることが必要です。


自己負担限度額は被保険者の所得によりつぎの3つとなります。
所得の種類 申請書の種類 自己負担限度額 多数該当の場合の自己限度額
所得上位者
(標準報酬月額53万円以上の方)
限度額適用認定申請書 150,000円+(総医療費−500,000円)×1% 83,400円
一般所得者 限度額適用認定申請書 80,100円+(総医療費−267,000円)×1% 44,400円
低所得者 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 35,400円 24,600円
注意事項
※総医療費とは保険適用される診察費用の総額(10割)となります。

※低所得者とは被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。ただし、被保険者が市区町村民税が非課税等であっても、上位所得者に該当する場合の所得区分は上位所得者となります。

※療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。


限度額適用認定証申請時の留意点
○被保険者が低所得者に該当する場合は「健康保険限度額適用認定申請書」ではなく、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出しなければなりません。

○限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日(資格を取得した月の場合は資格取得日)から最長で1年間の範囲となります。

○申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はされません。




多数該当高額療養費
高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間(直近12ヵ月間)で3月以上あったときは、4月目から自己負担限度額がさらに引き下げられます。
なお、70歳以上75歳未満の高齢受給者の多数該当は、通院の限度額の適用によって高額療養費を受けた回数は考慮されません。
※多数該当は同一の保険者での療養に適用されませんので、たとえば、国民健康保険から健康保険協会に加入した場合などのように、保険者が変わったときは多数該当の月数に通算されません。

また、多数該当は同一の被保険者に適用されますので、退職して被保険者から被扶養者に変わったなどの場合場合は、多数該当の月数に通算されません。
対象となる方 多数該当の場合の自己負担限度額
標準報酬月額53万円以上の被保険者または被扶養者 83,400円
一般の被保険者または被扶養者 44,400円
住民税が課されない世帯の方 24,600円
現役並み所得の70歳以上75歳未満の被保険者または被扶養者 44,400円




世帯合算(世帯→協会健保に加入している被保険者とその被扶養者)

世帯で複数の方(健康保険協会に加入している被保険者とその被扶養者)が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。

ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のものに限られますが、70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。


70歳未満の方の場合は、受診者別に次の基準によりそれぞれ算出された自己負担額(1ヵ月)が21,000円以上のものを合算することができます。

自己負担額の基準
○医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来にわけて計算します。
○医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。



長期高額疾病の自己負担(健康保険特定疾病療養受療証)

人工透析などの一定の疾病について、「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受け、医療機関の窓口にその受療証と被保険者証を提出することにより、自己負担額を低額になる制度です。
対象となる特定の疾病
・人工透析を実施している慢性腎不全
 ※人工透析を実施している人については、身体障害者手帳や障害者医療助成事業の手続きが必要
・血友病
・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る)

自己負担の限度額

・人工透析を実施している慢性腎不全の患者→10,000 円
 ただし、診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の被保険者またはその被扶養者については、自己負  担限度額は20,000 円

・血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の人→10,000 円


健康保険特定疾病療養受領証の交付
人工透析患者などについては、医師の意見書等を添えて全国健康保険協会の都道府県支部に申請し、「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受け、医療機関の窓口にその受療証と被保険者証を提出する必要があります。




高額介護合算療養費

同一の世帯内の医療保険の加入者について、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担(高額療養費及び高額介護(予防)サービス費の支給を受けることができる場合には、その額を除く。)(※1)を合計し、下記の表の基準額を超えた場合(超えた金額が501円以上の場合に限る)に、その超えた金額が支給されます。

※1 医療保険・介護保険の自己負担額のどちらかが0円のときは支給されません。また、入院時の食費負担額や差額ベッド代等は含まれません。


基準額

70歳未満
基準額
@ 被保険者の標準報酬月額が53万円以上の場合 126万円
A @・B以外の場合 67万円
B 被保険者が市町村民税非課税の場合 34万円

70歳から74歳まで
基準額
@ 高齢受給者証の負担割合が3割となっている場合 67万円
A @・B・C以外の場合
(自己負担割合の見直し(1割→2割)の凍結内容を反映した表記としています。)
56万円
B 被保険者が市町村民税非課税の場合 31万円
C Bのうち、被保険者とその被扶養者全員の所得が一定以下
(年金収入80万円以下等)
19万円

手続きについて

最初に介護保険(市区町村)の窓口へ申請手続きをし、介護保険の自己負担額証明書の交付を受けた後に、その自己負担額証明書を添付して申請することになっています。

計算期間(前年8月1日から7月31日まで)内に、健康保険協会以外の健康保険や国民健康保険などから移られた人については、以前に加入されていた医療保険の窓口への手続きも必要となります。
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