川村法務事務所≪介護事業専門 社会保険労務士・行政書士事務所≫
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介護事業専門
社会保険労務士・行政書士
≪川村法務事務所≫
札幌市手稲区星置


介護事業専門
人事労務手続書式リンク
下記の様式は、平成25年4月1日現在の厚生労働省および各都道府県労働局のサイトに掲示されている様式とリンクしていますが、全ての様式を掲示しているわけではありません。


社会保険関係
厚生年金・厚生年金編  日本年金機構 申請・届出様式サイトが開きます
健康保険・厚生年金保険の適用の手続きに関する申請・届出様式
船員保険・厚生年金保険の適用の手続きに関する申請・届出様式
国民年金保険料の手続きに関する申請・届出様式
年金受給者(老齢年金・障害年金・遺族年金)の届出・手続きに関する申請・届出様式
外国人の脱退一時金の手続きに関する申請・届出様式
社会保障協定の手続きに関する申請・届出様式
年金記録の確認申立に必要な書類(年金記録確認第三者委員会)に関する申請・届出様式
年金時効特例給付の手続きに関する申請・届出様式
申請や相談の委任に必要な手続きに関する申請・届出様式


健康保険編  全国健康保険協会 申請・届出サイトが開きます
健康保険給付関係申請書 
療養費支給申請書、傷病手当金支給申請書、出産手当金支給申請書、出産育児一時金支給申請書、高額療養費支給申請書 等
任意継続被保険者関係申請書
任意継続被保険者資格取得申出書、氏名 住所 性別 生年月日電話番号 変更(訂正)届 等
被保険者証関係
健康保険被保険者証再交付申請書
保健事業関係
生活習慣病予防健診の申込書等
高額医療費貸付
出産費貸付
第三者行為による傷病届



労働保険関係
雇用保険編  ハローワークインターネットサイトが開きます
事業所関係様式
雇用保険適用事業所設置届
雇用保険適用事業所廃止届
雇用保険事業主事業所各種変更届
雇用保険被保険者関係届出事務等代理人選任・解任届
雇用保険適用除外申請書(厚生労働大臣への申請)
雇用保険適用除外申請書(労働局長への申請)

被保険者関係様式(PDF)
雇用保険被保険者資格取得届
雇用保険被保険者資格取得届(連記式)総括票
雇用保険被保険者資格取得届(連記式)個人別票
雇用保険被保険者資格取得届光ディスク等提出用総括票
雇用保険被保険者資格取得届光ディスク等提出用総括票に係る対象者名簿
雇用保険被保険者資格取得届出確認照会票
雇用保険被保険者資格喪失届・氏名変更届
雇用保険被保険者資格喪失届光ディスク等提出用総括票
雇用保険被保険者資格喪失届光ディスク等提出用総括票に係る対象者名簿
雇用保険被保険者転勤届
雇用保険被保険者転勤届光ディスク等提出用総括票
雇用保険被保険者転勤届光ディスク等提出用総括票に係る対象者名簿
雇用継続交流採用終了届
雇用保険被保険者証再交付申請書


高年齢雇用継続給付に関わる手続
高年齢雇用継続給付受給資格確認票・(初回)高年齢雇用継続給付支給申請書
払渡希望金融機関指定・変更届
未支給失業等給付請求書


育児休業給付に関わる手続
育児休業給付受給資格確認票・(初回)育児休業給付金支給申請書
払渡希望金融機関指定・変更届
未支給失業等給付請求書


介護休業給付に関わる手続
介護休業給付金支給申請書
払渡希望金融機関指定・変更届
未支給失業等給付請求書


以下、東京ハローワークサイトが開きます
雇用保険関係各種届書等再作成・再交付申請書(提出用)
適用事業所台帳や取得喪失に関する各種通知書等を紛失した場合

雇用継続給付関係各種通知書等再作成・再交付申請書(提出用)
雇用継続給付に関する各種通知書等を紛失した場合

雇用保険被保険者資格取得・喪失等届訂正・取消願
被保険者の取得・喪失について訂正・取消をする場合

兼務役員雇用実態証明書
同居の親族雇用実態証明書
兼務役員、親族従業員に係る資格取得届を提出する場合

雇用保険被保険者離職票記載内容補正願
発行済の離職票の記載内容の訂正や取得・喪失の訂正を行う場合

雇用保険適用事業所情報提供請求書
雇用保険に加入中・喪失済みの被保険者の一覧を希望する場合(東京様式)

60歳到達時賃金日額登録該当予定一覧表照会申請書
今月以前又は来月に60歳に到達する者を確認する場合

労働保険関係届出書 訂正・取消 願
適用事業所に係る各種様式に記載されている内容の訂正(変更以外)をする場合

新旧事業実態証明書
事業所の合併や分割、個人事業主から法人へ変更した等の場合
※ 別途変更届等が必要ですのでよくご確認ください。

改印届
手続きに使用する、事業所印や事業主(又は代理人)印を変更する場合





労災保険編
厚生労働省 労災保険給付関係請求書等OCR帳票ダウンロードサイトが開きます

ダウンロードに関する注意事項
〜注意事項に従って印刷していない場合、再度記入しなければならない場合がありますので、必ずお読みください

療養(補償)給付たる療養の給付関係(PDF)
(OCR様式)療養補償給付たる療養の給付請求書_業務災害用(様式第5号)
療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届(様式第6号)
(OCR様式)療養給付たる療養の給付請求書_通勤災害用(様式第16号の3)
療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届(様式第16号の4)

療養(補償)給付たる療養の費用の支給関係(PDF)
OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書_業務災害用(様式第7号(1))
(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(薬局)_業務災害用(様式第7号(2))
(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)_業務災害用(様式第7号(3))
(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(はり・きゅう)_業務災害用(様式第7号(4))
(OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書_通勤災害用(様式第16号の5(1))
(OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書(薬局)_通勤災害用(様式第16号の5(2))
(OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書(柔整)_通勤災害用(様式第16号の5(3))
(OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書(はり・きゅう)_通勤災害用(様式第16号の5(4))
(OCR様式)検査に要した費用等請求書(非指定医療機関用)(診機様式第1号の3)


障害(補償)給付関係(PDF)
障害補償給付支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 業務災害用(様式第10号)
障害給付支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 通勤災害用(様式第16号の7)
通勤災害に関する事項(様式第16号(別紙))
障害補償年金 障害年金 前払一時金請求書(年金申請様式第10号)
障害(補償)年金差額一時金支給請求書 障害特別年金差額一時金支給申請書(様式第37号の2)


遺族(補償)給付関係(PDF)
遺族補償年金支給請求書・遺族特別支給金支給申請書・遺族特別年金支給申請書 業務災害用(様式第12号)
遺族年金支給請求書 通勤災害用(様式第16号の8)
遺族年金支給請求書 通勤災害用(様式第16号の8)
遺族補償一時金支給請求書 業務災害用(様式第15号)
遺族一時金支給請求書 通勤災害用(様式第16号の9)
遺族補償年金 遺族年金 前払一時金請求書(年金申請様式第1号)
遺族補償年金・遺族年金転給等請求書・遺族特別年金転給等申請書(様式第13号)
葬祭料請求書 業務災害用(様式第16号)
葬祭給付請求書 通勤災害用(様式第16号の10)


介護(補償)給付関係(PDF)
(OCR様式)介護補償給付・介護給付支給請求書(様式第16号2の2)
介護に要した費用の額の証明書


アフターケア委託費・通院費関係(PDF)
(OCR様式)二次健康診断等給付請求書(様式第16号10の2)


二次健康診断等給付関係(PDF)
(OCR様式)健康管理手帳更新・再交付申請書(実施要領様式第3号)
(OCR様式)アフターケア通院費支給申請書(通院費支給要綱様式第1号)


年金・一時金・労災就学援護費関係(PDF)
(OCR様式)年金たる保険給付の受給権者の住所・氏名・年金の払渡金融機関等変更届(様式第19号)
(OCR様式)特別遺族年金の受給権者の住所・氏名・特別遺族年金の払渡金融機関等変更届
(OCR様式)労災就学等援護費支給・変更申請書(様式第1号)



労働基準法関係
労働基準監督署に申請または届出する場合に使う様式
★様式については電子政府の総合窓口イーガプのサイトが開きます。
手続名 手続の概要  
貯蓄金管理協定届 使用者は、労働者の貯蓄金をその委託を受けて管理しようとする場合には、労働者の過半数で組織する労働組合があるときはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がないときは労働者の過半数を代表する者との書面による協定をし、所定様式により所轄労働基準監督署長に届出を行わなければなりません。 WORD形式
貯蓄金管理状況報告 貯蓄金管理協定届に基づき、労働者の預金の受入れをする使用者は、毎年、3月31日以前1年間における預金の管理の状況を、4月30日までに、所定様式により所轄労働基準監督署長に報告しなければなりません。 申請には特殊様式が必要です。
なお、電子申請を行う場合は、電子申請用の様式が別にございます。
解雇制限除外認定申請書 使用者は、天災事変その他やむを得ない事由のために、事業の継続が不可能となった場合には、解雇制限に該当する労働者を解雇できますが、その事由について、所轄労働基準監督署長の認定を受けなければなりません。 WORD形式
解雇予告除外認定申請書 使用者は、労働者を解雇しようとする場合には少なくとも30日前にその予告をするか、30日分以上の平均賃金(解雇予告手当)を支払わなければなりません。ただし、天災事変その他やむを得ない事由のために、事業の継続が不可能となった場合や労働者の責に帰すべき事由に基づいて解雇する場合にはこの手続は除外されます。その事由については、所轄労働基準監督署長の認定を受けなければなりません。 WORD形式
1箇月単位の変形労働時間制に関する協定届 使用者が労働者の過半数で組織する労働組合又は労働者の過半数を代表する者との書面による協定で、1箇月以内の一定の期間を平均し、1週間当たりの労働時間が法定労働時間を超えないよう定め、当該協定を所轄労働基準監督署長に届け出ることにより、当該協定の定めにより特定された週、日において法定労働時間を超えて労働させることができる制度です。 様式
WORD形式
1年単位の変形労働時間制に関する協定届 使用者が労働者の過半数で組織する労働組合又は労働者の過半数を代表する者との書面による協定で、1年以内の一定の期間を平均し1週間当たりの労働時間が40時間を超えないよう定め、当該協定を所轄労働基準監督署長に届け出ることにより、当該協定の定めにより特定された週、日において法定労働時間を超えて労働させることができる制度です。 様式
WORD形式
時間外労働・休日労働に関する協定届(各事業場単位による届出) 使用者が労働者の過半数で組織する労働組合又は労働者の過半数を代表する者との書面による協定を所轄労働基準監督署長に届け出ることにより、当該協定の範囲で法定労働時間を延長し、又は、休日に労働させることができる制度です。
なお、複数の事業場を有する企業が本社において一括して時間外労働・休日労働に関する協定(協定事項のうち「事業の種類」、「事業の名称」、「事業の所在地(電話番号)」、「労働者数」以外の事項が同一であるもの)を届け出る場合は、本社一括届出をすることができます。
様式

WORD形式
事業場外労働に関する協定届 労働者が労働時間の全部又は一部について事業場外で業務に従事した場合において、労働時間を算定しがたいときであって、当該業務を遂行するために通常所定労働時間を超えて労働することが必要な場合、使用者が労働者の過半数で組織する労働組合又は労働者の過半数を代表する者との書面による協定を所轄労働基準監督署長に届け出ることにより、当該協定で定めた時間労働したものとみなす制度です。 様式
WORD形式
児童使用許可申請書 使用者は、満15歳に達した日以後の最初の3月31日が終了していない児童(生徒)を使用する時は、所轄労働基準監督署長の許可を受けなければなりません。 様式
WORD形式

WORD形式(添付書類)
学校長による証明申請書 児童(生徒)使用許可申請を行う場合、児童が通う学校長の証明書が必要です。 様式
WORD形式

WORD形式(添付書類)

年少者に係る深夜業時間延長許可申請書 使用者は、交替制によって労働させる事業において交替制によって満18歳に満たない者(年少者)を労働させる場合には、午後10時30分まで、労働させることができます。その際に、所轄労働基準監督署長の許可が必要です。 様式
WORD形式
事業場附属寄宿舎設置・移転・変更届 常時10人以上の労働者を就業させる事業、危険な事業又は衛生上有害な事業の附属寄宿舎を設置し、移転し、又は変更しようとする場合においては、これらに係る計画を工事着手14日前までに所轄労働基準監督署長に届け出なければなりません。 様式
WORD形式
建設業附属寄宿舎設置・移転・変更届 建設業附属寄宿舎を設置し、移転し、又は計画変更するときに、建設業附属寄宿舎に係る設置、移転又は計画変更届を所轄労働基準監督署長に届出なければなりません。 様式
WORD形式
寄宿舎規則(変更)届 労働者を寄宿させる使用者は、寄宿舎規則を作成又は変更するときはその書類を、所轄労働基準監督署長に届け出なければなりません。 定型の申請書様式はございませんので、届出を行う際には、任意の用紙に事業所の名称、事業所の所在地、使用者氏名等を記載して提出して下さい。
適用事業報告 労働基準法の適用事業となったとき(業種を問わず、労働者を使用するに至ったとき)に、所轄労働基準監督署長に報告しなければなりません。 様式
WORD形式
認定申請 「未払賃金立替払制度」は、企業倒産により賃金が支払われないまま退職した労働者に対して、未払賃金のうち定期賃金(毎月きまって支給される賃金)及び退職手当の一部を立替払する制度です。立替払を受けるためには、(1)事業主が1年以上の事業活動を行っていたこと及び倒産したこと、(2)労働者が一定の期間内に退職し、未払賃金があることが要件となります。ここでいう倒産とは、大きく分けて2つの場合があり、いわゆる「法律上の倒産」(破産、特別精算、会社整理、民事再生、会社更生の場合)と「事実上の倒産」です。「法律上の倒産」の場合は、破産管財人等に倒産の事実等を証明してもらわなければなりません。「事実上の倒産」の場合は、中小企業事業主について、事業活動が停止し、再開する見込みがなく、かつ、賃金支払い能力がない状態になったことについて、労働基準監督署長へ申請を行い、労働基準監督署長の認定をうけなければなりません。 様式
WORD形式
確認申請 「未払賃金立替払制度」は、企業倒産により賃金が支払われないまま退職した労働者に対して、未払賃金のうち定期賃金(毎月きまって支給される賃金)及び退職手当の一部を立替払する制度です。立替払を受けるためには、(1)事業主が1年以上の事業活動を行っていたこと及び倒産したこと、(2)労働者が一定の期間内に退職し、未払賃金があることが要件となります。労働基準監督署長から「事実上の倒産」についての認定をうけた後、未払賃金の額等について、労働基準監督署長へ申請を行い、労働基準監督署長の確認をうけなければなりません。また、「法律上の倒産」の場合は、破産管財人等に未払賃金の額等を証明してもらうことになりますが、証明を受けられなかった場合は、労働基準監督署長の確認をうけなければなりません。なお、立替払の対象となる未払賃金は、退職日の6か月前から立替払請求日の前日までに支払期日が到来している定期賃金と退職手当のうち、未払となっているものであり、いわゆるボーナスは立替払の対象とはなりません。(未払賃金の総額が2万円未満は対象外です。)立替払する額は、未払賃金の額の8割です。(ただし、退職時の年齢に応じて上限額があります。) 様式
WORD形式

★東京労働局サイトが開きます。
時間外労働・休日労働に関する協定届
36協定の本社一括届出における本社以外の各事業場一覧表
時間外労働・休日労働に関する協定届(事業場外労働に関する協定)
時間外労働・休日労働に関する労使委員会の決議届
時間外労働・休日労働に関する労働時間等設定改善委員会の決議届
1箇月単位の変形労働制に関する協定届
1年単位の変形労働時間制に関する協定届
事業場外労働に関する協定届
企画業務型裁量労働制に関する決議届
企画業務型裁量労働制に関する報告
専門業務型裁量労働制に関する協定届
就業規則(変更)届
就業規則意見書
退職証明書
解雇理由証明書
適用事業報告
解雇予告除外認定申請書
監視、断続的労働 に従事する者に対する適用除外許可申請書
断続的な宿直又は日直勤務許可申請書
労働者名簿
賃金台帳
賃金控除に関する協定書
口座振込同意書


★厚生労働省サイトが開きます。
様式名  
労働者名簿 PDF:65KB)
労働条件通知書 ※平成25年4月1日以降のモデル労働条件通知書です。
・【一般労働者用】
常用、有期雇用型 (Word:74KB;PDF:182KB)
/日雇型 (Word:55KB;PDF:143KB)
・【短時間労働者・派遣労働者用】常用、有期雇用型 (Word:75KB;PDF:192KB)
・【派遣労働者用】日雇型 (Word:55KB;PDF:144KB)
・【建設労働者用】常用、有期雇用型 (Word:72KB;PDF:193KB)/日雇型 (Word:56KB;PDF:153KB)
・【林業労働者用】常用、有期雇用型 (Word:72KB;PDF:190KB)/日雇型 (Word:57KB;PDF:149KB)
賃金台帳(常用労働者) PDF:77KB)
賃金台帳(日々雇い入れられる者) PDF:74KB)


労働安全衛生法関係
★厚生労働省のサイトが開きます。
★印刷時の注意事項(注意事項に従って印刷していない場合、再度ご記入いただく場合がございますので、必ずお読みください。)
印刷時の注意事項 
労働者死傷病報告(休業4日以上)様式     PDF [163KB]
定期健康診断結果報告書様式           PDF [138KB]
指導勧奨による特殊健康診断結果報告書様式   PDF [162KB]

労働安全衛生規則関係
★厚生労働省のサイトが開きます。
様式名 ファイル
有害物ばく露作業報告書
共同企業体代表者(変更)届
新規化学物質製造・輸入届
確認申請書
安全衛生教育実施結果報告
健康診断個人票(雇入時)
健康診断個人票
海外派遣労働者健康診断個人票(派遣前・帰国後)
健康管理手帳交付申請書
健康管理手帳書替再交付申請書
各種技能講習・運転実技講習受講申込書
各種技能講習(修了証再交付・修了証書替・終了証明書交付)申込書
建設物・機械等設置・移転・変更届
建設工事・土石採取計画届
事故報告書
労働者死傷病報告(休業4日未満の場合)
局所排気装置摘要書
プッシュプル型換気装置摘要書
放射線装置摘要書
放射線装置室等摘要書






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