傷病手当金
〈政府管掌健康保険〉

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傷病手当金
社会保険(健康保険)の傷病手当金、被保険者が病気やケガのために仕事を休み、一定の要件を満たした場合に支給されます。

傷病手当金の支給額 (平成28年4月改定)
1日につき
【(支給開始日以前12か月間の各標準報酬月額の平均額)÷30日×(2/3に相当する額
  (1円未満四捨五入)
・支給開始日とは、一番最初に傷病手当金が支給された日

支給開始日以前の期間が12カ月に満たないときは、
@支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
A28万円(当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額の平均額)

@およびAを比べて少ない方の額で計算します。



傷病手当金の支給要件
@業務外(労災保険給付の対象とならない事由)の事由による傷病の療養のため休業であること
健康保険での療養に限らず、自費診療の場合でも、仕事に就くことができないことの証明があるときは支給対象となります、自宅療養の期間についても支給対象となります。
ただし、労災保険の給付対象となる傷病や美容整形などのように病気と見なされないものについては、支給対象になりません。

A仕事に就くことができない状態の判断は、療養担当者の意見等を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。

B療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日について支給の対象となります。
待期は、連続して3日間休まないと認められず、この3日間については賃金等が支払われているかどうかは関係がなく、有給休暇、休日も含まれます。
また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガで仕事に就くことができない状態になった場合には、その日を待期の初日として起算されます。
(待期の3日間は会社を休んだ日が連続していなければならず、連続して休んだ日が2日間で3日目に就労した場合には、待期は成立していませんので注意)

C休業している期間について賃金が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、賃金額が傷病手当金の額よりも少ない場合はその差額が支給されます。



傷病手当金が支給される期間
傷病手当金の支給期間は、同じ傷病について支給を開始した日から1年6ヶ月が限度で、これは暦のうえでの期間をいい、この期間中に出勤している期間があっても、その間に傷病が治っていない場合は、出勤期間も入れて1年6ヶ月ということになります。
よって、支給開始後1年6ヵ月を超えてしまえば、たとえその傷病により就業できない場合であっても、傷病手当金は支給されません。




退職後の傷病手当金
被保険者期間が健康保険資格を喪失する日の前日まだ継続して1年以上あって、資格を喪失した日の前日において、傷病手当金を現に受けているか受ける条件(支給要件の@ABを満たしている)を満たしていれば被保険者資格を喪失た後でも傷病手当金が受けられます。ただし、受けた日から1年6ヶ月が限度です。
たとえば、
療養のため会社を3日間を超えて休んでいたが賃金が払われていたため傷病手当金を申請していなかった。
その後退職して賃金が支払われなかったような場合です。
退職後に支給申請する場合の手続きは、在職中と同じですが事業主の証明はいりません。

任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガは、傷病手当金の対象とはなりません。




傷病手当金の支給停止
傷病手当金は、限度期間である1年6ヶ月を経過すれば傷病手当金の支給は終わりますが、これ以外にもつぎのような場合は支給されなくなります。。

@厚生年金保険の障害厚生年金又は障害手当金が受けられるようになったとき。
ただし、障害厚生年金の額(同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額)の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。

A傷病手当金と出産手当金は同時は受けられません。同時に受けられるときは、出産手当金が優先します。
ただし、すでに傷病手当金を受けているときは、その支給額分だけ出産手当金から差し引いて支給されます。

B資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢(退職)年金を受けているときは、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢(退職)年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

C業務災害または通勤災害で労災保険から休業(補償)給付を受けている期間に、業務外の病気やケガで就業できなくなくなった場合は、その期間中、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。


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