| でこぼこ倶楽部 野菜宅配ＢＯＸ申込書 |
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| FAX 052-853-9553までご注文ください。 | |
| お電話でのご注文も承っております。お気軽にお電話ください | |
| TEL 052-853-9551 | |
| ご注文日 |
年 月 日 |
| 配達希望日 | 年 月 日 |
| こちらから電話でお届け日、送料などについて確認させていただきます。 | |
| 商品名 | 有機安心Ａセット セット 有機野菜Ｂセット セット
こだわり安心Ｃセット セット こだわり安心Ｄセット セット |
| 配達コース | 1.週１回コース
2.隔週(第2、第4週)コース 3.月1回コース (第2、第4のどちらかをお選びください） 第2週 第4週 |
| 配達希望時間 | 午前 午後12時〜4時 午後4時〜6時 午後6時〜8時 午後8時〜9時 |
| ご住所 | 郵便番号 例 123-4567 都道府県名 |
| フリガナ |
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| お名前 | フリガナ |
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