この用紙を左上のアイコンからプリントアウトをしてファックスでお送り下さい。

ご依頼主様とお届け先が同じの場合は、どちらか一方をお書き下さい。

ご依頼人様とお届け先が違う場合はそれぞれご記入下さい。

FAX送信後、そば処きくち管理人が確認して、折り返しご連絡します。

【ご依頼主様用】

・ご依頼主様

・ふりがな

・郵便番号

・ご住所

・電話番号

・希望商品名と数量及び、金額（分かる場合はお書き下さい）

【お届け先】

・お届け先のお名前

・ふりがな

・郵便番号

・ご住所

・電話番号

・希望商品名と数量

・配達希望日

・配達希望時間帯

（午前中、12～14時、14～16時、16～18時、18～20時、20～21時、希望なし
のいづれか）

・備考（何か、ご連絡があれば下記の空いている所にお書き下さい）

そば処きくち 0237-55-5865(FAXも同じ)へ