ご紹介者様へ
 平素のご愛顧に加え今回新規患者様のご紹介、誠に有難うございます。
ご紹介にあたっては、新規患者様の来院前の不安を少しでも減らしていただく為に、コメント欄への記入をお願い申し上げます。
ほんの気持ちではありますが、お礼として、ご紹介者様、新規患者様へ下記の特典をさせていただきます。

◇本用紙をお持ちになった新規患者様は、「自由診療初診料無料」とさせていただきます。
◇新規患者様をご紹介していただいた方には、次回の施術料10%OFFとさせていただきます。(用紙のない場合は5%OFF)
みずい治療院ご紹介(カード)用紙
ご紹介者様へ
 当院での治療体験、治療院や院長の印象、雰囲気、感想などを
新規患者様への情報提供として、ご記入お願いいたします。

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新規患者様お名前                      様

ご紹介者様お名前                      様
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